ATIVIDADE DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE
Anexo das Informações em Vigilância Sanitária
I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - preenchimento obrigatório pelo Serviço de Vigilância Sanitária competente

1) Nº do Protocolo _______________________________   2) Data do Protocolo _____ / _____ / ________

 3) Nº do Processo Mãe ____________________________________

II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO - registrar os mesmos dados do formulário ao qual pertence este anexo

7) Razão Social / Nome ______________________________________________________________________________________

8) Nome Fantasia ___________________________________________________________________________________________

9) CNPJ / CPF ______________________    Idem ao informado no campo 4b do SIVISA  ________________________________

III - CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE

35) Cód. CNES ______________

36) Cód. e descrição do Tipo de Serviço de Saúde objeto da solicitação _____ /_____________________________________

37) Tipos de Serviço de Saúde Albergados

a) Próprios (sob CEVS da estrutura albergante) - Registre os código

_______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______

_______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______

b) Próprios (com CEVS próprio) - Registre os código

_______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______

_______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______   _______

c) Terceirizados - Registre os código e respectivos CNPJ

Cód. _______ CNPJ ___________________________      Cód. _______ CNPJ ___________________________

Cód. _______ CNPJ ___________________________      Cód. _______ CNPJ ___________________________

Cód. _______ CNPJ ___________________________      Cód. _______ CNPJ ___________________________

 38) Total geral de Funcionários/Profissionais de Serviço de Saúde, segundo o nível de escolaridade - registre o Nº correspondente

Superior ______  Técnico ______   Médio ______   Elementar _____ TOTAL -- idem ao informado no campo 28 do SIVISA _______

IV - ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE NATUREZA AMBULATORIAL

39) Total de consultórios médicos, segundo o tipo

Pediátrico _______    Feminino _______    Masculino _______    Outros _______

40) Total de outros consultórios _______

41) Total de salas e de leitos de repouso/observação, segundo o tipo:

Pediátrico
_______
_______
Feminino
_______
_______
 Masculino
_______
_______
Outros
_______
_______
 
salas
leitos
  
salas
leitos
  
salas
leitos
  
salas
leitos

42) Total de:  Consultórios Odontológicos _______    e Equipos _______

43) Total de salas, segundo o tipo

Pequenas cirurgias _______ Nebulização _______ Gesso _______ Imunização _______

Enfermagem _______ Curativo _______ Cirurgia ambulatorial _______

V - COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR / CCIH - Informações de profissionais membros executores

44) Nome do Profissional ________________________________________________________________________________

CPF ________________   Cód. CBO _____   Sigla Cons. Prof. __________   UF ____    Nº Insc. Conselho _________________

45) Nome do Profissional ________________________________________________________________________________

CPF ________________   Cód. CBO _____   Sigla Cons. Prof. __________   UF ____    Nº Insc. Conselho _________________

46) Nome do Profissional ________________________________________________________________________________

CPF ________________   Cód. CBO _____   Sigla Cons. Prof. __________   UF ____    Nº Insc. Conselho _________________

47) Nome do Profissional ________________________________________________________________________________

CPF ________________   Cód. CBO _____   Sigla Cons. Prof. __________   UF ____    Nº Insc. Conselho _________________

48) Nome do Profissional ________________________________________________________________________________

CPF ________________   Cód. CBO _____   Sigla Cons. Prof. __________   UF ____    Nº Insc. Conselho _________________

VI - LEITOS DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO E DE UNIDADES DE URGÊNCIA/EMEGÊNCIA

49) Estabelecimento de Saúde com internação - registre o número de leitos existentes, segundo a especialidade

a) Cirurgica:

01. Buco maxilo facial _______ 07. Leito/Dia _______ 13. Ortopedia/Traumatologia _______
02. Cardiologia _______ 08. Nefrologia/Urologia _______ 14. Otorrinolaringologia _______
03. Cirurgia Geral _______ 09. Neurocirurgia _______ 15. Plástica _______
04. Endocrinologia _______ 10. Obstetrícia _______ 16. Torácica _______
05. Gastroenterologia _______ 11. Oftalmologia _______    
06. Ginecologia _______ 12. Oncologia _______    

b) Clínica:

21. AIDS _______ 28. Hematologia _______ 35. Pediatria _______
22. Cardiologia _______ 29. Leito/Dia _______ 36. Pneumologia _______
23. Clínica Geral _______ 30. Nefro/Urologia _______ 37. Psiquiatria _______
24. Crônicos _______ 31. Neonatologia _______ 38. Reabilitação _______
25. Dermatologia _______ 32. Neurologia _______ 39. Tisiologia _______
26. Geriatria _______ 33. Obstetrícia _______    
27. Hansenologia _______ 34. Oncologia _______    

50) Estabelecimento de Saúde com internação - registre o número de leitos complementares existentes

01. UTI Adulto _______ 03. UTI Neonatal _______ 05. Unidade Intermediária Neonatal _______
02. UTI Infantil _______ 04. Unidade Intermediária _______ 06. Unidade de Isolamento _______

51) Unidade de Urgência/Emergência (pronto-socorro)

Nº de Leitos Observação _______

VII - EQUIPAMENTOS DE SAÚDE

52) Registre o Nº de equipamentos de saúde existentes e informados ao anexo "Equipamentos de Saúde" _______

VISTOS DOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS: