INCLUSÃO NO CADASTRO NACIONAL DE
ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE - C N E S


Excelentíssimo Senhor

Gestor Municipal do CNES
 
 PROCESSO nº ____________________

 DATA ENTRADA _______/_______/________

 

,   

Abaixo assinado, portador do RG e CPF ,

na Qualidade de responsável legal pelo estabelecimento:

Razão Social / Nome

Nome Fantasia

CNPJ / CPF Atividade

Endereço

Número Complemento Bairro

Guarulhos/SP         CEP Telefone Fax

Endereço Eletrônico


Vem mui respeitosamente à presença de V. Exa., solicitar se digne em providenciar, através de setor competente,
inclusão no CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE – CNES.


N. Termos,
P. Deferimento,

 

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Carimbo e Assinatura do Responsável Legal
(proprietário ou diretor)
Guarulhos, / / .
  

 


Declaro que assumo, civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas na Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – FCES, que acompanham a presente solicitação de inclusão do Estabelecimento no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.

 

___________________________________________
Carimbo e Assinatura do Responsável Legal
(proprietário ou diretor)