__________________________________________________________________________ ,   sediada neste Município à

____________________________________________________________ , nº _________ , compl. ________________ ,

bairro __________________________________________ , cidade __________________________________________ ,

estado ___________ , CEP: _______________________________ , fone _____________________________________ ,

e-mail _______________________________________________________ , CNPJ ________________________________ ,

tendo por atividade principal ___________________________________________________________________________ ,

cadastrada na Secretaria Municipal _____________________________________________________________________ e

registrada no Conselho Municipal _______________________________________________________________________ ,

neste ato representada por ____________________________________________________________________________ ,

RG ____________________________ CPF ____________________________ fone _______________________________ ,

e-mail _______________________________________________ , na qualidade de ________________________________ ,

vem, nos termos do que dispõe a Lei Municipal nº 6.884, de 30/06/2011, respeitosamente, solicitar o que segue:

(   ) adequação da Declaração de Utilidade Pública concedida através da Lei nº __________________________________

(   ) renovação anual da Declaração de Utilidade Pública concedida através da Lei nº _____________________________

(   ) outros ___________________________________________________________________________________________

N. Termos,
P. Deferimento,

Guarulhos, _______ de ___________________ de ___________.