REQUERIMENTO DE CREDENCIAL DE ESTACIONAMENTO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA
E COM DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO


Excelentíssimo Senhor

PREFEITO DO MUNICÍPIO
DE GUARULHOS
para uso exclusivo do Fácil

 PA________________ ANO___________

 OA________________________________

 PARA______________________________

Dados do Solicitante

Nome da Pessoa com Deficiência:

 

RG:

 

Data de Nascimento:

______/______/_______

Endereço:

 

Bairro:

 

Cidade:

 

CEP:

 

Telefones:

 

E-mail:

 


Dados do Representante

Nome do Representante (quando for o caso):

 

RG:

 

Data de Nascimento:

______/______/_______

Endereço:

 

Bairro:

 

Cidade:

 

CEP:

 

Telefones:

 

E-mail:

 

Documentos apresentados:

RG                              Comprovante de Endereço

Atestado Médico           Outros

Renovação:

Sim

Não

Nº da Credencial Antiga:

 

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO BENEFICIÁRIO

               Declaro, sob as penas da lei, que as declarações prestadas neste Requerimento são verídicas, desde já me responsabilizando pelo uso adequado da credencial, estando ciente de que:

• A credencial não pode ser cedida ou emprestada, servindo exclusivamente para o beneficiário cadastrado;
• A qualquer momento o agente da autoridade de trânsito poderá verificar as condições especificadas na credencial de estacionamento da pessoa com deficiência e dificuldade de locomoção, e se constatado o uso irregular, recolhê-la e tomar as medidas administrativas cabíveis;
• A credencial poderá ser cancelada imediatamente se constatadas inconsistências nas informações prestadas.

Guarulhos, ______ de _______________________ de _________ .

 

__________________________________________________________
Requerente ou Representante